李亨利时间都知道(循证根管 | 对于再生性牙体牙髓治疗，你了解多少？_手机搜狐网)

循证根管 | 对于再生性牙体牙髓治疗，你了解多少？_手机搜狐网

再生性治疗是牙体牙髓病学里最热点，也是最前沿的课题，文献繁杂，内容较多。本期今日口腔邀请了『循证根管』创始人牙医李亨利来谈谈再生性牙体牙髓治疗的临床应用。

对于未完成发育的死髓牙进行根管治疗一直是临床上的难题，因为开敞的根尖孔增加根管预备的难度，过薄的根管壁无法承受常规的根管治疗过程，提高根折的可能性。另外，治疗的工作长度难以控制，化学性*物及充填材料容易超出根尖区。

根尖成形术（Apexification）如图1，即形成根尖屏障（apicalbarrier），从而避免超充。最常用的是根管内长期封氢氧化钙，诱导根尖部硬组织形成。但是这种做法已经被证实会降低牙根强度，导致由于根折的拔牙。例如在一个经典回顾性研究里，对根尖成形术中使用氢氧化钙的患牙进行18个月的回访，23%出现了折裂。具体机制是强碱性的氢氧化钙通过长期与根周牙本质接触，溶解当中的胶原蛋白等有机成分，改变牙本质结构，降低其抗力。

一步根尖成形术（one-stepapexification），改用无机三氧化物聚合物（MTA）形成根尖屏障，摒弃了长期封*的需要，因此大大减少复诊次数，缩短治疗时间。另外其成功率（根尖病变的愈合）和传统方法相当，还显著减低根折发生。缺点是无法促进牙根在长度和厚度上继续发育；患牙抗力无法提高；无法重新获得牙髓活力。

目前为止，关于REP的临床研究只有一篇回顾性队列研究（retrospectivecohortstudy）和一篇前瞻性随机临床实验（prospectiverandomizedclinicaltrial），其他基本都是病例报告（casereport）和病例系列(caseseries)。换言之，现代REP缺乏高质量的随机对照实验去标准化治疗方法和促进循证口腔医学的执行。虽然在这些临床报告里面，使用REP的方法都不尽相同，但是有一些共同的特征是值得我们去讨论。

适应证根据美国牙体牙髓协会（AAE）关于REP病例选择（caseselection）的建议，主要针对未完成发育的死髓牙齿的治疗，并且该患牙日后无桩核修复的需要。其中，导致牙髓坏死的病因似乎并不影响病例的选择。常见的有：①异常解剖（dentalanomalies），如畸形中央尖（densevaginatus）磨损导致的感染根管（图2）；②牙外伤，包括根折、脱位牙再植（图3）；③龋坏（图4）。

患者年龄目前大部分的临床数据都是针对8~18岁的年轻患者。这样看来，患者年龄就成为了病例选择重要的影响因素，尤其是部分学者认为年轻患者的干细胞拥有更强的修复能力。但是现在已经有越来越多的实验针对成年患者，其REP的治疗效果并未受到明显影响，所以还需要更多的研究去明确年龄的作用。

牙根的发育阶段（stageofrootdevelopment）其实这是和年龄相关的因素，越是处于发育阶段早期患病的牙齿，其根尖孔越大，被认为越有利于组织向根管内生长，其根尖区含有的干细胞也可能越丰富。

非机械性根管预备在几乎所有REP的临床研究里面，都是使用单纯的化学预备，即根管冲洗及封*。主要为了避免过多的去除根周牙本质，使原本已经非常薄弱的牙根出现折裂。另外，还可以防止玷污层（smearlayer）的形成，避免堵塞牙本质小管，影响生长因子（growfactors）的释放。其中也有个别学者认为，由于缺乏机械性预备而残余在牙本质小管内的细菌能导致治疗失败。然而，目前REP使用的都是强效的化学消毒方法。次氯酸单独或合并其他试剂作为根管冲洗剂，然后是三联抗生素糊（米诺环素minocycline、甲硝唑metronidazole和环丙沙星ciprofloxacin）根管内封*。接下来的篇幅会就临床上不同的消毒方法而展开。

次氯酸钠（NaClO）图5归纳了过去的临床实验里，NaClO都被用作REP消毒的第一步。其中63%的实验使用3%浓度的NaClO，36%使用5~6%的高浓度，剩下小部分的实验使用了1%的低浓度，临床上最理想的NaClO浓度应该是既有足够的消毒效率，又不能对根尖区干细胞（SCAP,iPAPCs）起有害作用。由Trevino发表的文章中证实了6%的NaClO显著降低SCAP的存活率；只要根管冲洗里含有2%洗必泰（CHX），就无法培养到存活的干细胞；无论是单独使用17%EDTA还是和6%NaClO一起使用，EDTA都有助于干细胞的生长（图6）。随后在另一篇更为重要的文献中，作者明确了NaClO浓度的递增对SCAP的存活起反向作用。只有1.5%NaClO和17%EDTA的组合是唯一既能达到有效的消毒，又不影响干细胞在REP的作用（如图7中方框标记）。这个实验直接决定当今REP中根管冲洗的方法，也被AAE采纳和推荐。

图6无论是单独使用17%EDTA还是和6%NaClO一起使用，EDTA都有助于干细胞的生长（Trevinoetal，2011）

图7只有1.5%NaClO和17%EDTA的组合是唯一既能达到有效的消毒，又不影响干细胞在REP的作用（Martinetal，2014）

17%EDTA17%浓度的EDTA有利于牙本质的脱矿，释放生长因子，单独使用无任何抑菌作用。和1.5%NaClO组合使用能有效逆转次氯酸对干细胞的副作用，起到保护和促进干细胞生长。0.2~1.2%洗必泰0.2~1.2%浓度的洗必泰无论单独还是混合使用，都对干细胞起毒性作用，REP应避免使用。

多联抗生素糊剂最常使用的抗生素组合是三联抗生素糊剂（TAP，ciprofloxacin，metronidazole，minocycline）。之后由于担心TAP含有的四环素类抗生素minocycline导致牙变色，因而演变出二联（DAP,ciprofloxacin,metronidazole）和改良的三联糊剂［mTAP，ciprofloxacin，metronidazole，头孢克洛（cefaclor）］。正如理论篇里所提及的，使用抗生素进行根管内封*的方法由来已久，其临床效果已被广泛证实。但是TAP的组合最早是在1993年被测试，用来针对从龋坏组织和乳牙感染牙髓提取的细菌。结果显示0.3mg/mL浓度的TAP足以杀灭所有菌群。Banchs&Trope是第一个提出把TAP运用在REP当中，至今得到广泛地采用。

由于大部分地区都没有成品的抗生素糊剂，临床医生只能亲自把*物研磨成粉，然后与蒸馏水或生理盐水混合调拌成糊剂性状。值得提出的是，在这过程中一般没有对*物浓度进行严格的控制，通常靠医生自己判断，以方便临床使用为目的去制备。众所周知，所有的*物试剂都有自己的治疗窗口（therapeuticwindow），浓度低于其范围则起不到临床效果，过高则导致不必要的毒性或副作用。所以，REP中根管封*必须强调正确的*物浓度，既能有效抑制根管内微生物，又不对自身的细胞组织产生毒副作用。为此，Ruparel针对不同浓度和组合的抗生素糊剂对SCAP的存活进行了研究，发现所有抗生素对干细胞的毒性都是与浓度呈正向关系（图9）。另外，作者曾提出最适合REP的浓度应该是0.1mg/mL，这也被AAE采用为TAP的推荐浓度。2018年AAE最新推荐TAP浓度为1~5mg/mL，值得思考的是，最新推荐的浓度虽然增加了临床的适用性，但其对干细胞的实际影响还是需要更多的实验数据来考证。

图9所有抗生素对干细胞的毒性都是与浓度呈正向关系（Ruparel，2012）

治疗时使用TAP的优点是其抗菌效果（antimicrobial）十分显著。缺点为四环素类抗生素，可能导致牙变色；有可能引起抗生素*物过敏，及耐*菌的形成。

氢氧化钙Ca(OH)₂氢氧化钙是除了TAP外最常用于REP的根管内封*，也是在牙体牙髓治疗中历史最悠久，被最广泛研究的*物。虽然其抗菌效果远不如TAP，但是所有浓度测试均证明Ca(OH)₂不对SCAP产生毒性，并且还能促进生长因子从牙本质的释放。另外，在REP中只需要短期封*，也减低了因长期接触Ca(OH)₂而导致牙齿抗力降低的风险。

另一个评价根管内封*很重要的特性，就是该试剂是否容易从根管内去除。Berkhoff通过对比Ca(OH)₂和TAP经过统一冲洗方法后残余在根管内的情况，发现超过80%的TAP残留在牙本质小管内并深达350μm，而只有20%的Ca(OH)₂残余在牙本质内。这残余的试剂，尤其是临床制备不当的高浓度TAP,足以对REP后续引入干细胞的步骤产生负面的影响。

优点是使用广泛，容易获得；不对干细胞产生毒性。缺点是抗菌效果较差；长期封*可能影响牙体硬组织。总之，当前的REP逐渐从TAP转换为使用Ca(OH)₂作为根管内封*。

MTA一般临床上会在血凝块上方置入可吸收的胶原塞（Colla-Plug），防止冠方材料掉入根管内，然后放置3mm的MTA。选择MTA的原因主要是其高生物相容性、严格的封闭性和引导干细胞生长等特性。

生物陶瓷（Bioceramic）虽然MTA是REP的金标准材料，但是其使用，包括白色MTA已经被证实与牙变色紧密相关，不建议使用在美容区。而且MTA的临床操作难度，也限制了它的发展。因此，越来越多医生提倡使用Biodentin等生物陶瓷类材料。

刺激根尖出血在某些情况下，难以取得足够的根尖出血形成血凝块，例如当根管内感染未完全控制；*部麻醉含有肾上腺素等血管收缩剂。其次，刺激根尖出血的操作不能过于激烈，否侧引起根尖部Hertwig’s上皮根鞘的损伤，影响牙根继续发育成形。

冠部MTA的不良封闭MTA的位置过于靠近根方或掉入根管内，均可能影响血凝块的稳定。因此，临床上建议使用Colla-plug来保护血凝块，也使MTA更稳定地形成冠部封闭。

牙齿变色REP常见的临床症状，普遍认为是TAP中minocycline和/或MTA的使用导致。也可能是未能控制根尖出血止于CEJ下方，使血凝块进入冠部牙本质小管导致变色。其解决方法如上文所述，改用DAP，mTAP，或者Ca(OH)₂来替代minocycline的成分；使用Biodentin替代MTA；刺激根尖出血时，先使用粘接剂封闭冠部牙本质小管，且严格控制出血在CEJ之下。

16:21

吃中国饭，砸中国锅，伪装潜伏30多年，起底“两面人”李亨利

时至今日中国仍然潜伏着大量间谍，根据估计潜伏在中国民间的间谍的数量不低于11万人。这些间谍中中国国籍的居然占到了60%以上！

这些间谍的活动一般都是接受西方国家或者日韩的扶持，没有利益他们才不愿意冒着生命危险活动。但是有这样一个人，明明是亿万富翁，好好地却要充当间谍。别人都是领钱做间谍，这个人却出钱做间谍。

这个人是谁？他为什么要这样做？

这个倒贴钱的间谍、大汉*名字叫李亨利，被抓时已经64岁。虽然李亨利一直自称“爱国华侨”，但是他的家庭和他都是土生土长的中国人。李亨利的外公生前在香港置办了不少家业，抱着狡兔三窟的想法李亨利一家从香港搬到了上海。

1955年李亨利出生，当时他的家人给他起的名字叫李沪祥。李亨利年轻时还很正常，并没有倒贴钱当汉*的兴趣。他的汉*之路还是从自身违法乱纪开始的。

李亨利20岁时，由于他自身不事生产，家里的资财早就被花光了。20世纪八十年代，改革开放的浪潮让李亨利蠢蠢欲动，他也想趁着这股东风骗些钱花花。

李亨利一开始选择是假装外企人员来中国考察，由于父母都在香港生活过一段时间，李亨利的英文倒还说的过去。之后他一直在练习“地道的伦敦腔”，假装自己是在英国长大的。

练习一段时间后，李亨利穿着父亲的老西装跑到了外地进行诈骗，最开始还真有一些人被他给骗了过去。但是李亨利的生活习性改变不了，相处一段时间立马就能看出来是个假洋人，没几天李亨利就被人揭发进了*子。

从监狱出来后，李亨利一直在想新的新的搞钱路子。这时候他想到了自己还有舅舅在香港混的不错，于是李亨利热切的邀请舅舅来上海作客。

俗话说不是一家人不进一家门，李亨利人品不怎么样，他的舅舅更是吃喝嫖赌抽五毒俱全，来到上海第一天就想要李亨利帮他找个“陪伴”。李亨利为了巴结这个舅舅，拍着胸脯保证一定给他找到。

当天晚上李亨利又是欺骗、又是用*、外加恐吓带来了一名妇女来到了他舅舅的住处，他舅舅十分高兴这个外甥的“孝顺”。但是第二天这个妇女出门就哭哭啼啼的报警了，李亨利直接“二进宫”关了一年多，他的舅舅也被关了几个月。

出来后李亨利一直对**的管制耿耿于怀，在听到舅舅吹嘘香港多么的“自由”后十分向往香港。之后在多次央求下，李亨利的舅舅终于帮助李亨利获得了一个伯利兹国籍。

原本李亨利也想搞一个英国国籍，但是他的舅舅只有这么大能力，原来说的都是在吹牛。改变国籍后李亨利彻彻底底把自己当成了外国人。

在改换国籍后，李亨利的行骗终于有了一些底气。他先是找了一个美国人合伙当背书，在波士顿注册了公司后号称自己是公司的副总裁。

这次伪装后，李亨利来到内地受到了很多地方的欢迎。当时还没有电子档案，没有人知道这个衣冠体面的人半年前刚从监狱出来。之后李亨利趁着改革开放的东风和扶持外资的政策一跃而上，赚的盆满钵满再也不缺钱了。

按理说李亨利在中国趁着东风赚了这么多钱，心中的怨恨怎么也得消一消了，但是他内心的扭曲却更加严重，开始了处心积虑的破坏社会建设事业。

李亨利一直把自己前半生的失败和坐牢归功于社会，将后来的成功归算到“洋人”的身份上。赚到钱成为大老板后，李亨利一直对外宣传自己是“归国华侨，爱国商人”。

这些事情骗得了别人，但是根本骗不了自己的家人。李亨利的家人对于李亨利的想法一清二楚，他们根本不理解李亨利放着好好的大富翁不做要去干这种提心吊胆的事情。

这时的李亨利已经利欲熏心什么都顾不上了，严令威胁自己的家人在外面维护好他的“人设”，如果说漏嘴绝对让他们后悔。为了自己扭曲的想法，此时李亨利连家人都不在乎了。

李亨利靠着自己“外国人”的身份和**的扶持一路走高，家产最丰厚时李亨利已经成为了亿万富翁，频频出席各种会议。此时李亨利深感“求贤若渴”，频繁的带着自己的员工外出培训。

这些员工名义上是外出培训，其实都被李亨利带到了各种反华势力的会议上洗脑。这些员工在外国不敢声张，只能任由李亨利摆布。回国后李亨利还会亲自检查这些员工的“随堂笔记”，写得好的有奖励、写得差的被排挤。

在某次出国培训前，李亨利得知这次的“讲师”是臭名昭著的反华分子杨某林，通过别人的牵线搭桥李亨利终于和杨某林联系上了。原本杨某林以为李亨利只是想问自己要钱，但是熟人介绍杨某林不好拒绝，于是他想了一个好办法。

杨某林的好办法就是向李亨利哭穷，他满嘴跑火车的向李亨利说到现在资金不够，实在是发展不了下线了。没想到李亨利一听十分的兴奋，反问杨某林是否可以资助他的组织“招新”，这种行为直接让杨某林愣了神，旋即就和李亨利称兄道弟起来。

李亨利回去安排所有的员工一人携带5000美元出境，到最后将汇集到的20万美元送到了杨某林手上。李亨利还恬不知耻的将这一天称为自己的“**新生日”。之后为了方便资助杨某林，李亨利还办了一张日本的卡专门用来转账。

据李亨利被抓后口述，他自己也数不清参与了多少境外会议，更数不清楚资助杨某林多少钱。在小的资金去向上，李亨利从来不问杨某林。但是在一些特殊的资金上，李亨利会专门叮嘱杨某林不要用于他处。

1997年香港回归后李亨利觉得自己心目中的“净土”受到了“污染”，他开始有意的扶持香港反中乱华势力阻挠我国事业的建设，这些行为在一些“废青”身上很好寻找，李亨利觉得这些人和他简直是“高山流水觅知音”。

梁某雄

2014年香港因为修例风波给了占中反华势力机会。李亨利在这时结识了臭名昭著的“长毛”梁某雄，首次见到自己的“偶像”，李亨利“豪气干云”的给梁某雄转了2万美元支持他的活动。

之后李亨利甚至开始通过梁某雄扶持境外反华议员，在通信中李亨利恬不知耻称呼这些人为“我们的人”，在得知只有两个人没有选上李亨利欣喜若狂。为了占据香港的“话语权”，李亨利更加主动地“投资”梁某华。渐渐地梁某华已经满足不了李亨利，李亨利开始接触周某康、罗某聪、黄某锋。

当时李亨利已经59岁了，仍然像个“追星族”一样热烈的吹捧这些“废青”。这些人开始以为李亨利也是青年，在之前一直喊的“亨利哥”，见面了才发现“应该喊你亨利叔”

渐渐地李亨利花钱的地方越来越多，但他对公司经营却越来越不上心。到了某次杨某林向李亨利寻求资金帮助时李亨利公司账面上已经空空如也，这时他没有及时醒悟却想到造假章来骗取银行贷款。

从银行骗到510万贷款后，李亨利迫不及待的向境外汇款。之后李亨利的“亮眼行为”甚至受到了境外NGO势力的认可，这些势力曾经许诺给李亨利“事成之后，必以高官厚禄相谢！”。

但是关注李亨利的不仅是境外势力，广东警方通过大数据调查到李亨利的异常行为。通过数据调查发现李亨利的“爱国华侨”身份有很大猫腻，之前更是有很多员工匿名举报他。

但是李亨利十分的谨慎，一直没有露出致命破绽。直到2019年李亨利从香港回来，这次广东警方掌握了李亨利“投资境外势力反华”的切实证据。李亨利刚一落地就被蹲守的广州警方带走。

随行的员工都在窃窃私语反而没有任何好奇，对于李亨利被抓这件事仿佛早有预料。2021年李亨利被判决11年的监禁和没收所有的个人财产，这时曾经的亿万富翁家产只剩下了200万。

如果不减刑，等到从监狱出来后李亨利已经77岁了。真不知道这个“两面人”的心里想的是什么，他因为国家政策乘势而起反而要危害国家。

面对多次改过自新的机会李亨利毫不珍惜，反而变本加厉的走入深渊。他面对镜头的忏悔到底有几分真

时间都知道大结*到底是什么意思？

《时间都知道》最终的大结*是，易霈陪时简经历空难后，时简从梦中醒来，发现只是一场梦，而周围的一切都没有改变，最终自己与叶珈成重聚，组成了一个幸福的小家。

讲述的是倔强坚强的时简在意外陷入睡眠，在梦中她又回到了大学时代，重新遇见自己丈夫的故事。

如果时间都知道结*？

《时间都知道》小说结*时简苏醒了，再次与叶珈成走到一起，在时简看来，所有的回去与归来，都是为了与爱重逢，看到叶珈成，时简深知爱情的不易。

《时间都知道》是一部穿越型的爱情故事，整个故事只不过是时简的一场梦而已，她早就已经是叶珈成的妻子了，所以时简不会和任何人在一起，结*也不会发生改变。

剧中，时简要与远在国外的丈夫重逢，没想到飞机遇到气流，当时简再次醒来的时候，发现自己回到十年前，那个时候时简和叶珈成还不认识，而叶珈成身边还有其他女人。

为了能够与叶珈成更早的相恋，她开启倒追模式，这个模式还蛮管用的，叶珈成和时简在一起了，只是没有想到更大的灾难等待着二人。

叶珈成竟然出车祸去世了，时简伤心不已，她决定在同一时间搭上同一航班，时间仿佛回到了时简昏迷之前搭飞机的时刻，灾难如期而至，时简却在病房苏醒了，所以说整个故事只不过是时简的梦而已，但这个梦做的时间有点长，让她知道爱情的来之不易，珍惜与叶珈成在一起的每一天。

伯利兹籍李亨利与长兴美国工业园老总有关吗？

伯利兹籍李亨利与长兴美国工业园老总有关

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唐嫣为蓝盈莹暴打渣男《时间都知道》演绎都市真友情

由华策集团克顿旗下好故事影视、丰璟传媒以及企鹅影视联合出品，总导演钟澍佳，总编剧任宝茹、高璇，编剧周展、程雪菲共同打造，唐嫣、窦骁、杨烁领衔主演的都市情感电视剧《时间都知道》正在北京卫视品质剧场热播。昨晚的剧情中，时简（唐嫣饰）本是以助理的身份负责大小姐赵雯雯（蓝盈莹饰）的生活起居，却在一步步相处中看到这个高傲女孩的脆弱内心，更是为其出头暴打渣男，紧凑的剧情节奏牢牢抓住了观众的眼球，在主线之外用寥寥数笔描绘出生动的闺蜜友情，更是让网友表示“超级期待这部分剧情”。

时简为闺蜜出头暴打渣男 

温暖相伴共守都市友情

在最新播出的剧情中，时简成为大小姐赵雯雯的助理，奉命去调查她的前男友李亨利，却在过程中意外发现赵雯雯怀孕的事实，惊讶之余，时简一边细心照料这个高傲的年轻女孩，一边要帮助她瞒住消息。而面对赵雯雯在剧场的真情表白，渣男李亨利竟开口质疑赵雯雯的孩子不是自己的，这让一向温柔、善良的时简也忍不住冲上前去，不仅字字珠玑，还愤怒扇出一巴掌，姐妹俩一拍即合痛打渣男，最终携手离开，让全程追剧的观众看得也很是解气。

时简与赵雯雯的关系由刚开始的处处刁难，到如今分手后的互诉心事，一同纾解苦闷，正表现了现代都市中的真性情的女性间的真挚友情，通过角色之间的仗义帮扶、互相倾诉等小事来突显友情的温暖与美好，不少女性观众纷纷发表感慨，“是帮闺蜜暴打渣男的我本人了”“友情就是你转身的时候一直都在”“我的闺蜜其他人都不准欺负”。

女性视角强化独立思维 

固守自我坚定情感内涵

电视剧《时间都知道》聚焦亲情、爱情、友情的情感内涵，针对剧中多对情侣的恋爱状态进行不同角度的叙述，“时简勇敢追爱”、“赵雯雯怒打渣男”、“赖俏接受虚拟网恋”……以女性视角展现生活中不同的恋爱状态，扎根现实恋爱观念，告别矫情的“小女主”代表，描绘出敢于抒发自我的都市女性角色，在更多意义上强化了充满魅力的新时代独立女性思维，充分调动观众的情感共鸣，具有一定的现实意义。

在接下来的剧情中，叶珈成（窦骁饰）与宋晓京（周奇奇饰）的矛盾再一次爆发，最终二人的恋情以分手收场，面对事业受阻的叶珈成，时简又怎会袖手旁观，不知道“加减夫妇”的感情会如何升温，接下来是否会大批撒糖呢？更多精彩，今晚北京卫视品质剧场两集连播，腾讯视频、爱奇艺会员22:00上线，非会员次日播出，敬请期待！

创造和发行全世界都喜欢的电视剧，

让人类的精神文化生活更美好。